Я, одержав(ла) у ТОВ "Інститут вертебрології і реабілітації" інформацію про характер мого(моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.
      Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер,мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування.
     Зобов'язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров'я дитини). Я проінформова-ний(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров'я.
      Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування. Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) наних відповіді.
     Я даю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ведеться закладом охорони здоров'я, моїх (моєї дитини)персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров'я, поставлених мені діагнозів, призначеного лікування та його перебігу.
     Я даю згоду на використання та обробку моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України"Про захист персональних даних".
     Я даю згоду на передачу, використання та обробку моїх персональних даних спеціалізованою комп'ютерною програмою EVE компанії David Health Solutions та Електронною системою охорони здоров'я eHealth.
     Я даю згоду, що у разі запису через медичні портали likarni.com, doc.ua, helsi - інформація про факт звернення та отримані послуги може надаватися даним компаніям у межах укладених з ними угод.
     З правилами внутрішнього розпорядку ознайомлений(а).

Інформацію надав лікар:                    Дата: ________________________ _____________________________________________ (підпис)

Я, _________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування

Дата:_____________________________________________________________________ _(підпис)

_______Я, __________________________ року народження (далі - Пацієнт) усвідомлюю:

- що недотримання медичних приписів лікаря, графіку та плану лікування, надання мною недостовірних та/або неповних даних про моєздоров'я, відмова від призначених обстежень тощо, можуть вплинути на ефективність лікування та мати негативні наслідки для мого здоров'я. В такому випадку Інститут не несе відповідальності за результат лікування._______- що існує певна вірогідність виявлення супутніх захворювань, які на період лікування можуть мати прихований перебіг і не можуть бути діагностовані з об'єктивних причин._______Я проінформований (на), що лікувальний масаж, як і будь-яка медична процедура, має певні побічні дії: загострення стану (що може проявлятися як поява сильного болю, обмеження руху та ін.), запаморочення, в деяких випадках - синці (гематоми) на шкірі, у зв'язку з пропрацюванням глибоких м'язів та місць їх кріплення._______Я проінформований (на), що будь-які лікарські препарати (наприклад, що застосовуються у фізіотерапевтичному лікування та вводяться у м'які тканини у вигляді ін'єкцій) чи косметичні препарати (наприклад, масажне масло) можуть викликати алергічну реакціюбудь-якого типу: від уповільнення реакції у вигляді висипання на шкірі до реакції негайного типу із значним порушенням загального стану,що загрожує життю. Якщо реакція виникла вперше, вона є непередбачуваною і не може розглядатися як показник якості лікування._______Якщо Пацієнт перериває курс лікування з будь-яких причин, в тому числі об'єктивних, на термін більше 3 місяців, він повинен пройти консультацію лікаря перед продовженням лікування._______Якщо пацієнт проходить курс реабілітації протягом тривалого періоду (наприклад, кінезіотерапія, лікувально-профілактичний масаж,плановий курс ударно-хвильової терапії) - такий пацієнт зобов'язується проходити Скринінг перед проведенням сеансу масажу або фізичної терапії 1 раз на 6 місяців._______В Інституті не дозволяється використання Пацієнтом власних лікарських засобів для ін'єкційного введення лікарем Інституту.________Я ознайомлений(на) з Положення про відеоспостереження та даю згоду на відеозапис.________Я ознайомлений(на) з порядком дій під час повітряної тривоги, усвідомлюю всі ризики і несу відповідальність за свої дії._______Ця Інформована добровільна згода мною усвідомлено прочитана, мені повністю зрозумілі її положення._Ця згода складена в одному примірнику та зберігається в Інституті. Копія згоди надається Пацієнту за його запитом.

____Інформацію надав лікар:__________________________________________________________.(дата)__________(П.І.Б. лікаря)_________(підпис лікаря)

____Пацієнт: __________________________________________________________.(дата)__________(П.І.Б.лікаря)_________(підпис лікаря)